Processo diagnóstico: sistematize a investigação para reduzir erros

Erros de diagnóstico são frequentemente não reconhecidos ou não relatados, e a ciência de medir esses erros e seus efeitos é subdesenvolvida. Estes erros decorrem de uma ampla variedade de causas, como: colaboração e comunicação inadequadas entre médicos, pacientes e suas famílias; feedback insuficiente aos médicos sobre o desempenho diagnóstico; e uma cultura no ambiente de trabalho que desencoraja a transparência e a divulgação de erros.

O relatório do Institute of Medicine (IOM) "Improving Diagnosis in Health Care" (Balogh et al., 2015) é um texto fundamental sobre este tema, que dentre os 8 principais objetivos sugeridos para a redução de erros, descreve a necessidade de estabelecer uma sistematização de trabalho e uma cultura que apoie o processo de diagnóstico.

Existem algumas práticas de investigação que fazem parte da nossa cultura e sistematização de trabalho na Infectologia Pediátrica. Compartilharemos algumas delas aqui com vocês:

1) Revise a história de forma detalhada  Descreva a evolução dos sintomas em detalhes e, sempre que possível, determine a data exata em que ocorreram. Seja curioso. Revise todos os exames já solicitados por outros médicos para a investigação do caso. Se o seu paciente veio encaminhado de outro hospital e os exames realizados durante a internação não vieram com o paciente, faça contato com este hospital e solicite os exames.

2) Confie na sua investigação  Um viés cognitivo muito comum na prática clínica é denominado momentum diagnóstico. Refere-se à tendência de um diagnóstico ser aceito e repassado, com pouca análise das evidências subjacentes para a sua validade. Isso se torna mais comum quando o diagnóstico prévio foi feito por um médico mais experiente. Caso o diagnóstico que o paciente recebeu não seja coerente com a investigação que você fez, não tenha receio de questionar.

3) Faça um diagnóstico baseado na síndrome anatômica antes de fazê-lo com base em uma etiologia específica  A síndrome anatômica deve ser definida de forma precisa, mas deve ser ampla o suficiente para incluir todas as possibilidades. O diagnóstico etiológico final poderá ser feito quando todas as informações, incluindo os dados laboratoriais, estiverem completas. Por exemplo: Ao avaliar uma criança com exsudato em amígdalas, é mais razoável pensar inicialmente em faringite exsudativa do que fechar o diagnóstico em faringite por Streptococcus do grupo A. O diagnóstico guiado pela síndrome anatômica permite um raciocínio mais elaborado sobre os possíveis microorganismos que podem estar envolvidos na causa da doença.

4) Tenha uma lista pessimista  Após realizado o diagnóstico presumptivo, pense numa lista de possíveis complicações sérias e no plano a ser traçado se o pior acontecer. Essa atitude não deve levar a realização de estudos ou procedimentos diagnósticos desnecessários, mas deve servir de alerta para a possibilidade de algo diferente do que parece óbvio.

5) Avalie o grau de imunocomprometimento do paciente  A abordagem da investigação pode variar dependendo do grau de imunocomprometimento do paciente. Isso pode ser bastante óbvio quando se trata, por exemplo, de um paciente recebendo quimioterapia, mas pode não ser tão óbvio no caso de uma criança com fatores de risco para imunodeficiência, cuja história médica pregressa não tenha sido adequadamente revisada.

6) Casos complexos demandam mais tempo Avalie as mudanças que o seu serviço precisa para que os pacientes possam ser avaliados sem correria. Se a discussão dos casos com o preceptor acontece cedo e o horário é inflexível, se questione quem se beneficia com isso.

E no seu serviço, o processo de investigação diagnóstica também é sistematizado através de uma metodologia? 

Para ler mais sobre o assunto: 

1. Moffett's Pediatric Infectious Diseases: A Problem-Oriented Approach (5th ed.). Fisher, R. G., Boyce, T. G., & Correa, A. G. (2017).

2. Improving Diagnosis in Health Care. Balogh, E. P.; Miller, B. T.; Ball, J. R. (Eds.). Washington, DC: The National Academies Press; 2015. DOI: 10.17226/21794.